Протокол лечения отравлений у детей

Общая информация

Токсическое действие лекарственных средств – патологическое состояние, обусловленное токсическим действием лекарственных средств на органы, системы и организм в целом, в результате однократного приёма потенциально токсических доз [1].

Название протокола: Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (взрослые и дети).

Код протокола:

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, терапевты, педиатры, токсикологи, реаниматологи.

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

При развитии осложнений лечения проводится соответственно клиническим протоколам развившихся осложнений и стандартами проведения реанимационных мероприятий.

Хирургическое вмешательство: нет

Госпитализация

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Медицинский блог по педиатрии

Отравления у детей часто встречаются в медицинской практике и имеют высокий процент летальных исходов. К причинам отравлений у детей относятся:

• Недосмотр родителей (самая частая причина) — ребенок съедает таблетки лекарства, в красивых упаковках, принимая их за конфеты или витамины;
• Бывает, что родители дают ошибочно не то лекарство, или превышают дозу препарата;
• Суицидное отравление — встречается в пубертатном возрасте, при котором сознательно употребляется избыточное количество лекарства с целью суицида;
• У подростков может быть – токсикомания. В этом возрасте дети могут курить, нюхать различные токсические вещества.

Чаще всего встречаются — медикаментозные отравления (80%), реже отравления препаратами бытовой химии, растительными и промышленными ядами.

Также чаще бывают отравления у детей в возрасте до 3-х лет. Это связано с их любознательностью (в этом возрасте они любят пробовать на вкус разные предметы).

В связи с этим перечень веществ, которые могут вызвать их отравление очень большой. Вообще известно более пятисот токсических веществ, которые наиболее часто вызывают отравление.

Наука, которая занимается отравлениями, называется токсикология.

Отравление — патологическое состояние, которое возникает при воздействии на организм химического соединения (яда) вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни больного.

Классификация отравлений:

Единой классификации отравлений пока нет.

Различают:

• По условиям возникновения:

• В зависимости от поступления яда в организм:

• По принципу действия ядов:

• По названию вещества вызвавшего отравление.

Указывают вещество, которое вызвало отравление (например, отравление хлорофосом) или группы веществ( например отравление щелочами, кислотами).

• По тяжести состояния:

Клинические стадии отравлений:

• Токсикогенная (ранняя — продолжительность от 1 часа до нескольких суток, когда большая часть яда циркулирует в крови);
• Соматогенная (яд фиксируется в органах).

Теперь переходим к лечению острых отравлений у детей.

Лечение острых отравлений у детей:

Заключается в следующем:

2. Применение антидотной терапии;

3. Симптоматическая терапия.

Теперь посмотрим все принципы в отдельности.

• Промывание желудка.

Ранние клинические симптомы при ентеральном отравлении у детей проявляются через 20- 30 минут. При наличии пищи в желудке всасывание яда замедляется.

Плохо эвакуируются из желудка: барбитураты, седативные препараты, клофелин, ФОС, алкалоиды, трицеклические антидепрессанты.

Большая часть ядов замедляет моторику тонкого кишечника. Из этого следует, что даже если с момента отравления прошло 24 часа промывание желудка обязательно надо проводить (кроме кислот и щелочей).

Если ребенок в сознании и может пить –даем много пить и вызываем рвоту. Для этого можем дать сироп ипекакуаны или апоморфин(рвотные средства).

Нельзя вызывать рвоту, когда отравление бензином, солями или щелочами. Нельзя вызывать рвоту у детей в возрасте до 6 месяцев, и когда есть нарушение гемокоагуляции.

Некоторые авторы против применения рвотных средств, в связи с опасностью аспирации. Поэтому предпочтение наддают зондовому промыванию желудка.

Водой промывать желудок нельзя ( может вызвать отек мозга, легких). Нужно промывать изотоническим раствором, раствором Рингера-Локка или раствором Амбурже.

У детей с сохраненным сознанием промывание проводят в положении сидя, с нарушением сознания в горизонтальном положении. Если ребенок без сознания промывание проводят только после интубации трахеи.

Количество жидкости для промывания желудка.

При отравлении прижигающими жидкостями в первые часы обязательно осуществляют промывание желудка через зонд. Наличие крови в промывных водах не служит противопоказанием для данной процедуры. В этих случаях зонд перед введением в желудок смазывают ( на всю длину) вазелиновым маслом.

Удаления ядов из кишечника достигается применением слабительных средств – сульфата магния в виде 10% раствора из расчета 2,5 мл/кг. Солевые слабительные противопоказаны при отравлении прижигающими ядами и при наличии признаков гастроентерита.

Наряду со слабительными средствами используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности фармакологическая стимуляция и очистительные клизмы.

• Форсированный диурез.

Суть метода сводится к усилению выведения ядов и их метаболитов с мочой при увеличении водной нагрузки при одновременном использовании диуретиков.

Основные компоненты форсированного диуреза: 5% и10% раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия, плазмозамещающие растворы.

Объем жидкости — физиологическая потребность умножить на 1,5. Вводим 50% в первые 6 часов, 25% в последующие 6 часов и 25% за остальные 12 часов.

Метод противопоказан при отравлениях, осложненных сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при нарушении функции почек.

Эффективный при отравлении диализирующимися веществами (метиловым спиртом, барбитуратами, тяжелыми металлами, салицилатами, и пр.). Его применяют в раннем периоде интоксикации.

Гемодиализ (гемофильтрация,) также применяют при лечении острой почечной недостаточности, которая возникла в результате действия нефротоксических ядов (мышьяк, антифриз, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, сулема).

• Перитонеальный диализ.

Перитониальный диализ используется для выведения токсичных веществ, которые депонируються в жировых тканях или прочно связываются с белками плазмы, например – барбитураты короткого действия, четыреххлористый углерод, дихлорэтан и др.

Особенность метода в том, что его можно применять при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Этим он отличается от других способов выведения яда из организма.

Противопоказание к перитонеальному диализу — выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Это метод заключается в адсорбции чужеродных веществ из крови. Кровь проходит через гемосорбент (активированный уголь) и возвращается к пациенту.

Гемосорбцию проводят с помощью аппарата – детоксикатора. Подключение аппарата к кровеносной системе больного производят через артериовенозный шунт или вено-венозным доступом.

Лечебный эффект гемосорбции возникает в результате:

Показаниями к гемосорбции являются отравления медикаментами психотропной группы (бензодиазепины, барбитураты, амитриптилин, фенотиазины), фосфорорганические соединения, алкоголь и его суррогаты ( этиленгликоль, метиловый спирт, дихлорэтан), алкалоиды (пахикарпин, хинин, сердечные гликозиды).

• Замещение крови реципиента кровью донора.

Операция замещения крови реципиента кровью донора показана при отравлениях веществами, вызывающими токсическое повреждение элементов крови- образование метгемоглобина (анилин, нитриты, нитраты), длительное снижение активности холинэстеразы (фосфорорганические инсектициды), массивный гемолиз, а также при отравлении лекарственными препаратами ( беллоид, митриптилин, ферроцирон) и растительными ядами (бледной поганкой) и др.

Используют одногруппную резус-совместимую донорскую кровь. Положительный эффект может наблюдаться после замещения 25% ОЦК. Оптимальным обычно является замещение одного ОЦК (70-75 мл/кг массы тела)

2. Применение антидотной терапии:

Антидотная терапия эффективна только в ранней токсикогенной фазе при клинико- лабораторном подтверджении вида интоксикации.

Краткий список антидотов:

Для парацитамола антидот ацетилцистеин.

Гепарин – протамина сульфат.

Метиловый спирт – этиловый спирт.

Фосфорорганические вещества – атропин.

Бледная поганка – пенициллин.

Отравление цианидами – натрия тиосульфат.

Тяжелые металлы(свинец, ртуть, мышьяк) – унитиол.

Метгемоглобинобразователи — метиленовый синий.

Наркотические аналгетики – налоксон.

3. Симптоматическая терапия .

Используется по общим правилам в зависимости от клиники отравления:

Также при отравлениях используют — Гипербарическую оксигенацию (ГБО).

ГБО наиболее часто применяется для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом. Также ГБО показано при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма.

Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является декомпенсированная форма шока.

В заключение хочется сказать чем не вызываются отравления.

Не проводится лечение при отравлениях:

• антиструмином;
• ромашкой;
• акварельными красками (только не китайскими);
• ртуть (ртутные шарики градусника);
• таблетками валерианы.

Безопасность ребенка является одной из ключевых задач обеспечения его жизнедеятельности. Развитие современных технологий в быту, широкое применение лекарственных средств для лечения острых и хронических заболеваний в домашних условиях улучшает условия труда и отдыха людей, но увеличивает риск неблагоприятных воздействий на ребенка, предъявляет повышенные требования к безопасности домашней среды.

Пропорционально урбанизации населения и росту потребления химических средств в домашнем хозяйстве возрастает частота острых отравлений. Количество больных с отравлениями превосходит число госпитализируемых по поводу острого инфаркта миокарда, а количество летальных исходов при этом в 2 раза больше, чем при дорожно-транспортных происшествиях.

С 2000 г. анальгетики устойчиво занимают первое место по причинам обращений в центры отравлений и среди причин смертельных отравлений. Причиной 12,6% случаев смертей, связанных с приемом анальгетиков, являются отравление аспирином и содержащими его комбинированными препаратами. Существует две группы сложных эфиров салициловой кислоты: по фенольной группе (ацетилсалициловая кислота, или аспирин) и карбоксильной (включая метилсалицилат и фенилсалицилат) группе. Большинство исследований метаболизма салицилатов касаются аспирина.

При передозировке и отравлении аспирином максимальная сывороточная концентрация достигается более чем за 4—6 ч. Если при терапевтических концентрациях 90% вещества связывается с белком (альбумином), то при токсических концентрациях этот показатель снижается менее чем до 75%, поскольку происходит насыщение связывающей способности белков. Объем распределения увеличивается при этом более чем до 0,3 л/кг (возможно, до 0,5 л/кг). По мере того как концентрация салицилатов увеличивается, ферменты двух из пяти путей их элиминации — образования салицидуровой кислоты и фенилглюкуронида — насыщаются. В результате как эти пути метаболизма, так и общая элиминация салицилатов начинают подчиняться кинетике не первого, а нулевого порядка.

Аспирин стимулирует дыхательный центр, что ведет к гипервентиляции и дыхательному алкалозу. К тому же, будучи слабыми кислотами, они нарушают работу почек, вследствие чего накапливаются неорганические кислоты. Салицилаты вмешиваются также в цикл Кребса, разобщают окислительное фосфорилирование, что приводит к метаболическому лактат-ацидозу и потере энергии в виде тепла. Кроме того, салицилаты повышают распад жирных кислот и, следовательно, образование кетоновых тел. В результате углубления этих процессов развивается метаболический ацидоз.

Хотя метаболический ацидоз иногда развивается уже с самых ранних стадий интоксикации, как правило, первоначально преобладает респираторный алкалоз. У детей из-за ограниченности резервов дыхательной системы ацидоз развивается быстрее.

При отравлении салицилатами отмечается несоответствие между концентрацией глюкозы в плазме и в спинномозговой жидкости: при нормальном содержании глюкозы в плазме ее концентрация в спинно-мозговой жидкости может быть низкой. Запас гликогена в печени уменьшается, а уровень лактата в плазме увеличивается, что указывает на частичную компенсацию гликолизом разобщения окислительного фосфорилирования. Повышение метаболических потребностей стимулирует липолиз и приводит к острому кетоацидозу совершенно другого генеза, что при сахарном диабете.

В токсических дозах аспирин сначала стимулирует, а потом угнетает центральную нервную систему (ЦНС), что может привести к дурноте, спутанности сознания, психозу и в конце к сопору или коме. При сывороточной концентрации салицилатов 20—45 мг% часто возникает шум в ушах, сопровождаемый легкой или умеренной обратимой потерей слуха.

Наиболее тяжелым осложнением со стороны дыхательной системы является синдром острого повреждения легких. Тошнота и рвота, возможно, являются результатом местного раздражающего действия при отравлениях низкими дозами или раздражения хеморецепторной триггерной зоны в продолговатом мозге при отравлениях высокими дозами. Геморрагический гастрит, снижение моторики желудка и спазм привратника также являются результатом прямого раздражающего действия салицилатов на желудок. Салицилаты и их метаболиты выводятся почками, поэтому острое отравление аспирином в дозе выше 300 мг/кг или хроническое отравление аспирином могут привести к об­ратимой или необратимой острой почечной недостаточности (ОПН). Чаше всего из-за обезвоживания возникает преренальная ОПН, при которой нарушается экскреция неор­ганических и органических кислот. Гематологические последствия включают гипопротромбинемию и тромбоцитопатию. Гипертермия, возможно, является результатом усиления теплообразования в организме вследствие разобщения окислительного фосфорилирования. Резко выраженная мышечная ригидность, видимо, бывает обусловле­на истощением запасов АТФ и, как следствие, утратой мышечными волокнами способности к расслаблению.

Подозрение на любое отравление, в том числе салицилатами (аспирином), требует экстренной госпитализации в стационар. Необходимо определение концентрации салицилатов в сыворотке крови (используют номограмму Дона). После острого отравления повторяют исследования каждые 2 ч до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (3-5 раз). Дифференциальный диагноз у детей проводят с инфекцией, сепсисом, диабетическим кетоацидозом, другими состояниями, которые сопровождаются метаболическим ацидозом. Если предполагаемое количество препарата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивают как легкое и не требующее лечения. Если предполагаемое количество препарата превышает 100 мг/кг, необходимо стационарное обследование и лечение. Госпитализация всегда требуется при выраженной интоксикации или суицидальной попытке; в последнем случае необходима консультация психиатра.

• до 50 мг% (тяжелые симптомы отсутствуют) — рвотные средства, промывание желудка через зонд (эффективно до 5 ч после отравления), сорбенты (активированный уголь), обильное питье;
• 50-100 мг% (часто возникает одышка, возможны гипергликемия, быстро сменяющаяся гипогликемией, и гипертермия) — рвотные средства, промывание желудка, сорбенты и инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами для нормализации кислотно-щелочного равновесия, регидратации, профилактики гипогликемии и создания условий форсированного диуреза. При необходимости снижение повышенной температуры тела физическим охлаждением;
• выше 110 мг% при острых и 50 мг% при хронических отравлениях (нарушение функции почек и/или печени с ухудшением клиренса салицилатов, ацидозом, резистентном к проводимой терапии, некардиогенном отеке легких и нарушениях со стороны ЦНС) – дополнительно к указанному выше ранний гемодиализ, гемосорбция; выше 160 мг% (остановка дыхания) — реанимационные мероприятия.
• Симптоматическая терапия (во всех случаях) — противосудорожные и гемостатические средства, лечение почечной недостаточности и др.

Клинический пример

После проведения инфузионной терапии в течение еще 12 часов и назначения сорбентов через сутки ребенок был в удовлетворительном состоянии, без соматических и лабораторных нарушений. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой под наблюдение педиатра по месту жительства с рекомендациями осмотра психиатра.

Таким образом, тщательный сбор анамнеза, возможность быстрого мультидисциплинарного обследования и лечения ребенка с назначением этиопатогенетической терапии в многопрофильном детском стационаре позволили:

• установить точный диагноз;
• эффективно оказать ребенку медицинскую помощь в полном объеме;
• избавить пациентку и членов ее семьи от длительной госпитализации, проведения необоснованного и дорогостоящего (в том числе молекулярно-генетического) обследования в связи с неправильным предварительным диагнозом;
• избежать стрессовой ситуации для всей семьи по поводу подозрения на развитие манифестного сахарного диабета у ребенка.

Список использованной литературы:

Читайте также: